生活方式
体育活动情况
饮食睡眠状况
工作强度及出行
吸烟情况
精神及社会因素
您现在吸烟吗？
是
否
戒烟
1. 您平均每天抽多少支香烟？
支／天
2. 您是多大年龄开始吸烟的？
岁
3. 您的烟龄是多少年？
年
1. 和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？
是
否
2. 您平均每周和他们呆在一起的时间是：
1-2天
3-6天
7天
1. 您是多大年龄开始吸烟的？
岁
2. 您的烟龄是多少年？
年
3. 您是多大年龄戒烟的？
岁
4. 戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？
支
5. 和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？
是
否
6. 您平均每周和他们呆在一起的时间是：
1-2天
3-6天
7天
1. 您认为您的饮食习惯是：
清淡
高脂
高盐
偏食 甜 辣 腌 熏
2. 作息时间：
规律
偶尔不规律
不规律
3. 睡眠质量：
良好
入睡困难
易醒
常用安眠药
1. 您平均每周工作
天，每天工作
小时
2. 劳动强度
轻
（以站着或少量走动为主的工作，如办公室工作，教师讲课等）
中
（以中度活动为主的工作，如学生的日常活动，机动车驾驶等）
重
（以较重的活动为主的工作，如舞蹈、体育运动等）
3. 一般情况下，您的出行方式是：
步行
自行车
公共汽车
摩托车
其它车
基本呆在家中
4. 一般情况下，您每天外出在交通上所需时间大概是多长？
分钟
提示：每次持续10分钟以上的活动才算是有效体力活动。请您在回忆活动时间时，只计算那些每次至少10分钟的活动。
重体力活动的情况？是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。
1. 在过去7天中，您有几天进行重体力活动，例如搬重物、跑步、游泳、跳健身操等。 一周
天
在这7天中，您每天进行重体力活动的时间平均为每天
分钟
中等强度体力活动的情况？是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。
2. 在过去7天中，您有几天进行中等强度体力活动，例如搬轻物、骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等，但不包括步行。一周
天
在这7天中，您每天进行中等强度体力活动的时间平均为每天
分钟
一般步行的情况？是指普通速度行走。
3. 在过去7天中，您有几天每次步行至少10分钟？这样的步行包括您工作时的和房内跳健身操等？一周
天
在这7天中，您平均每天平均步行的时间为
分钟
坐姿工作的情况？是指静坐：操作电脑、阅读、写作等
4. 在过去7天中，您平均每天处于静坐的时间大约为：
分钟
1.在上一年中，您是否经历了不愉快或不幸的事情？（如失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等）
是
否
2、和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？
比一年前好多了
比一年前有所好转
和一年前一样
不如一年前
比一年前差多了
3、在过去一年里，由于您的情绪问题（如紧张、急躁、焦虑），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？
减少了您的工作或其他活动时间
没有完成您预期要完成的工作或活动
没有能够象过去那样认真地工作或参加其他活动
没有影响
4、 工作负荷：
重
中等
轻
5、 当前主要压力：
商场竞争
人际关系
重要考试
身体状况
其他压力: